Desde a década de 80, gestores, no campo da saúde, deparam-se frente ao desafio de encontrar soluções para a organização e o funcionamento dos sistemas de saúde face ao aumento das despesas com assistência médica-hospitalar e seus efeitos sobre o bem-estar da população, as mudanças demográficas e epidemiológicas e o progresso contínuo das tecnologias médicas. Atualmente, esse desafio acentua-se devido à pouca transparência das relações e assimetria de informações entre os agentes do setor de saúde, a falta de indicadores de qualidade, além do alinhamento quanto ao significado de eficiência.

Segundo o IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), em 2017, quase R$ 28 bilhões dos gastos das operadoras de planos de saúde (19,1% das despesas assistenciais) do Brasil com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios (e.g. procedimentos desnecessários). Esse consumo indevido acaba comprometendo fortemente a qualidade da assistência, as finanças do setor e por consequência onerando os contratantes de planos de saúde e os beneficiários do setor.

Nesse sentido as organizações de saúde precisam constantemente buscar a eficiência da gestão dos recursos financeiros e ao mesmo tempo melhores resultados em saúde (ou seja, desfechos que realmente importam para os pacientes e famílias), sempre com foco em uma medicina de boa qualidade, baseada em evidências, orientada ao valor entregue aos pacientes e a um custo adequado. É necessário atuar firmemente contra a utilização inadequada de serviços e procedimentos que o setor ainda pratica, reduzindo as variações não justificadas do cuidado. Ou seja, precisamos de modelos que seja bem-sucedidos para combater essa ineficiência existente entre os agentes em prol de uma maior sustentabilidade do setor saúde, direcionando o foco de modelos de pagamento de serviços de saúde específicos (que privilegia o volume de procedimentos e não a sua qualidade e benefício ao paciente) para modelos de remuneração orientados para a gestão da saúde populacional (ou seja, novas formas de remunerar baseadas em valor, que privilegiam a qualidade dos serviços prestados e que não se baseiam exclusivamente na redução dos custos).

Esse engajamento do setor é crítico para superar uma necessidade histórica, ainda não atendida de uma coordenação e manejo efetivo do cuidado longitudinal dos pacientes, reforçando a “musculatura” do sistema na transição para um sistema de cuidados baseado em valor, mudando o foco de fornecer serviços específicos de forma eficiente para fornecer assistência longitudinal ao paciente de forma eficaz.

Autor: Dr. Fabio Gonçalves

Fontes:
1. ANS. Guia para Implementação de Modelos de Remuneração baseados em valor. Rio de janeiro, 2019.
2. PRO-ADESS (Projeto: Desenvolvimento de metodologia de avaliação do sistema de saúde brasileiro). Relatório Final. Rio de Janeiro, Agosto de 2003.
3. Goncalves, FANI. Infarto Agudo do Miocárdio em Idosos: Morbimortalidade e Indicadores de Desempenho dos Serviços Hospitalares no Brasil. Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre. Área de Concentração: Política, Planejamento e Administração em Saúde do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 2005.
4. Reducing Low-Value Care: Saving Money and Improving Health. RESEARCH BRIEF NO. 32 | NOVEMBER 2018.
5. IESS. Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar – estimativa 2017.